本文根据国家铁路局事故调查组发布的《中国铁路昆明局集团有限公司洛羊镇站检测列车与作业人员相撞“11·27”重大铁路交通事故调查报告》提炼整理，主要用于铁路、地铁及轨道交通行业安全警示教育学习。
一、事故概况
2025年11月27日，云南省昆明市呈贡区洛羊街道辖区内，中国铁路昆明局集团有限公司正常运行的55537次检测列车行至洛羊镇站内时，与昆明南工务段施工作业人员相撞，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失1452万元。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
事故调查认定，昆明局集团公司洛羊镇站“11·27”铁路交通事故，是一起因施工过程中违章指挥、冒险作业，现场未建立有效安全防护体系，企业日常安全管理不严不实，行业监管责任落实不到位等导致的重大铁路交通责任事故。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
二、施工项目情况
洛羊镇站施工项目内容为更换钢轨、焊轨。施工计划从2025年11月22日开始，具体施工日期为11月22日、23日、24日、26日、27日，11月27日为第5次施工。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
11月27日施工计划为昆明南工务段昆明南线路车间第517941号施工计划，属于Ⅲ级A类施工。作业地点为洛羊镇站内Ⅱ道，登记站为洛羊镇站，施工期间洛羊镇站Ⅰ道至4道全部封锁不行车，计划封锁时间为2025年11月27日0时50分至4时00分，共190分钟。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
计划作业内容为：更换钢轨1根、钢轨闪光焊接2头、回收旧轨1根、钢轨探伤2处、线路综合整修200米。施工总人数46人，其中昆明南工务段职工23人、业务外包人员23人。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
三、检测列车开行情况
2025年11月17日至12月4日期间，昆明局集团公司组织开行检测列车。11月22日、23日、24日、26日，检测列车均在0时前开行。
11月27日，因检测内容可能造成接触网停电，为减少对运输秩序干扰，昆明局集团公司调度所在班计划中将检测列车开行时间调整到0时之后。
11月27日55537次检测列车从昆明南站南昆场实际始发时间为0时28分，0时33分进入洛羊镇站Ⅰ道。
四、现场作业分工
按照施工方案，现场设置施工负责人1人、驻站联络员1人、现场防护员3人。其中，现场防护员包括工地防护员、昆明南方向拦车防护员、昆明东方向拦车防护员。
实际现场防护情况为：现场只有1人担任防护员，另外2名拦车防护员盲目听从施工负责人错误指挥，未从事防护工作。
现场分为4个作业组：9名职工负责线路综合整修；4名职工与8名业务外包人员负责更换钢轨、闪光焊打磨配合；3名职工与15名业务外包人员负责运轨、拨轨；2名职工负责焊缝探伤作业。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
被撞的13名人员中，3人为昆明南工务段职工，包括1名施工负责人、2名防护员；10人为运轨作业组外包人员。
五、事故发生经过
11月26日23时41分，驻站联络员到达洛羊镇站行车室。
23时46分，驻站联络员完成施工登记。
11月27日0时02分，施工负责人带领施工作业组共45人陆续从洛羊镇站南端消防通道进入车站。
0时20分，施工作业组从洛羊镇站1站台中部通道门进入1站台。
0时25分，施工负责人带领作业人员行至站台南端封闭门处等待。
0时28分，装载施工料具的轨道车进入洛羊镇站Ⅱ道停车。
0时29分，在未接到准许施工调度命令的情况下，施工负责人剪断绑扎带，打开站台南端封闭门，违章指挥作业人员连续跨越下行线3道、Ⅰ道进入上行线Ⅱ道，从轨道车上卸下机料工具并装载至Ⅰ道停放的小推车上，通过Ⅰ道推送至作业地点。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
0时33分，55537次检测列车运行至洛羊镇站K716+345处，机车驾驶员发现Ⅰ道有作业人员，立即采取紧急制动措施。制动过程中，列车与作业人员相撞，停于K716+954处，造成11人死亡、2人受伤。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
六、人员伤亡情况
事故共造成11人死亡、2人受伤。
死亡人员中，昆明南工务段1人，为施工负责人、昆明南线路车间副主任；屏边县家良建筑安装有限公司10人。2名受伤人员均为昆明南工务段职工。
七、事故直接原因
事故直接原因是：昆明南工务段在洛羊镇站实施施工作业时，施工负责人在未接到准许施工的调度命令、明知不具备施工条件的情况下，违章打开作业门并带领作业人员进入作业区域，且未与工地防护员共同确认列车运行情况，违章指挥作业人员开展施工作业。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
驻站联络员未按规定掌握列车运行情况，未及时准确向工地防护员发出预报和确报信息，未提醒和督促现场下道避车，致使作业人员被正常通过的55537次检测列车撞击，造成重大人员伤亡。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
八、排除因素
经调查，排除治安因素。调查认定，检测列车开行符合运输组织规定，列车制动性能正常，机车驾驶员操纵符合标准，线路设备良好。
九、事故暴露出的主要问题
1. 施工方案审核把关不严，施工结合部缺乏统一管理
昆明南工务段在施工方案编制、方案内审等环节，没有对提前上道、违章指挥、冒险作业等可能存在的安全风险进行充分研判，也没有制定刚性约束措施。
施工方案联合审查流于形式，相关部门未共同研判风险，营业线施工组织与铁路运输组织之间互控衔接制度失效。
工务与车务未对检测列车通行时间等关键信息互通有无。11月27日检测列车开行时间调整到0时之后，当日施工作业人员未掌握相关信息。
2. 惯性违章指挥问题突出，防护体系层层失守
洛羊镇站换轨施工项目实施以来，施工作业组在11月23日、26日、27日均发生无调度命令进入作业门提前上道、现场申请入网时间造假的问题。
站台南端封闭门地锁锁扣在2025年5月13日脱落后，洛羊镇站未按程序报修处理，对施工单位通过站台南端封闭门进入的情况不管不问，导致作业人员长期不用领取钥匙、随意提前上道。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
本次施工计划明确设置工地防护员和两端拦车防护员，但实际作业时，现场仅1人担任防护员，其他2名拦车防护员参与线路整修、收集扣件等与防护无关的作业，导致无人对作业范围和列车动态进行实时把控。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
驻站联络员在明知作业人员提前上道的情况下，没有按规定主动掌握列车运行情况，未及时准确向工地防护员发出预报和确报信息，未严格执行3至5分钟通话确认一次的制度。
3. 企业安全管理不严不实，隐患排查整治走过场
昆明局集团公司工务部对基层站段、车间落实安全管理制度的情况检查不到位，未及时发现并纠正基层单位制度执行流于形式、人员配备不合规、现场人员违章作业等问题。
昆明局集团公司运输部对车站日常安全管理检查项点不全，对站台端部通道门专业管理不到位，对车站安全风险研判漏项问题失管。
昆明局集团公司自2024年开展安全生产治本攻坚三年行动以来，从未自查发现铁路交通重大事故隐患，而本次事故暴露出的营业线施工安全管理措施不落实等重大事故隐患长期存在。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
昆明南工务段关键岗位人员资格培训不合规，业务外包从业人员培训管理粗放，外包单位未对参与洛羊镇站施工人员开展岗前资格培训和业务技能培训。
4. 行业安全监管责任落实不到位，监督检查针对性不强
同类事故反复发生，暴露出营业线施工安全监管存在问题，未能有效统筹监管力量聚焦安全重点实施精准监管。
监管部门对昆明局集团公司开展重大安全风险辨识管控和隐患排查治理工作指导、督促不到位，未有效压实铁路运输企业安全生产主体责任。
2025年以来，成都铁路监督管理局未对夜间营业线施工进行跟班检查。
十、事故涉及有关方面主要责任
事故涉及责任单位和部门包括：昆明南工务段、昆明站、昆明局集团公司工务部、昆明局集团公司运输部、昆明局集团公司、成都铁路监督管理局。
其中，昆明南工务段昆明南线路车间存在施工负责人不落实营业线施工安全管理制度，多次无调度命令组织作业人员提前上道、冒险作业；现场未按规定设置拦车防护员；驻站联络员未主动掌握列车运行情况；工地防护员未及时通报作业地点变化情况；业务外包人员岗前培训检查把关不到位等问题。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
十一、处理建议
1. 涉嫌刑事犯罪人员
施工负责人已死亡。调查报告认定，其违反安全生产规定，在未收到调度命令的前提下违规抢工作业，导致发生铁路交通事故，涉嫌重大责任事故罪。依据《刑事诉讼法》第十六条，犯罪嫌疑人死亡的，不追究刑事责任。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
驻站联络员未履行安全防护工作职责，未持续关注控制台信息，未及时将列车运行情况告知施工作业现场防护员，该履职不到位行为与事故发生具有直接因果关系，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已对其采取强制措施。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
2. 责任追究建议
建议对昆明局集团公司相关领导人员进行责任追究；建议昆明局集团公司按照干部管理权限，对事故相关责任人进行责任追究；建议国家铁路局按照干部管理权限，对成都铁路监督管理局负有领导责任的相关人员进行责任追究；建议成都铁路监督管理局按照干部管理权限，对事故相关责任人进行责任追究。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
3. 其他处理建议
国铁集团向国务院作出深刻书面检查；昆明局集团公司向国铁集团作出深刻书面检查；成都铁路监督管理局向国家铁路局作出深刻书面检查。
4. 行政处罚建议
建议由成都铁路监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对昆明局集团公司和屏边县家良建筑安装有限公司给予行政处罚。
十二、事故主要教训
- 重大风险防范和隐患排查整治不严不实不细，未能有效推动安全治理向事前预防转型。
- 安全责任落实不到位，未能真正筑牢安全生产根基防线。
- 同类事故反复发生，未将血的教训转化为强化安全生产的实际行动。
- 安全防线构筑不牢固，未能有效提升铁路本质安全水平。
十三、整改和防范措施建议
- 切实担当维护铁路安全稳定的政治责任。
- 加强铁路营业线施工全链条安全管理。
- 健全完善铁路安全生产管理体系。
- 提升铁路从业人员安全能力素质。
- 实施高效精准安全监管。
十四、现场警示要点
施工登记不等于可以上道。
轨道车到位不等于可以上道。
人员到齐不等于可以上道。
时间快到了不等于可以上道。
没有调度命令，谁也不能上道。
防护不到位，不得开工。
联络不畅通，不得作业。
列车运行信息不明，必须立即下道避车。
十五、文末说明
本文根据国家铁路局事故调查组《中国铁路昆明局集团有限公司洛羊镇站检测列车与作业人员相撞“11·27”重大铁路交通事故调查报告》提炼整理，仅用于铁路、地铁及轨道交通行业安全警示教育学习。󠅅󠅃󠄵󠅂󠄪󠇖󠆨󠆨󠇕󠆞󠆒󠅬󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹
