1．事故概况
2012年2月9日14:00分，广州工务段乐昌线路车间青石坑线路工区工长在未申请天窗点的情况下，带领5名职工携带发电机、钻孔机、施必牢扳手等机工具，在京广线下行K2016+13#轨右股进行钻孔作业。因未与及时掌握列车运行情况，导致单机51081次压过钻孔机固定支架（高30mm、厚8mm，用于钢轨接头钻孔作业时固定螺栓孔间距的），并在K2016+600停车，14:57分开，停车9分。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄨󠄨󠄞󠄡󠄤󠄩󠄞󠄡󠄨󠄥󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
2．事故原因及教训
⑴安全意识极其淡薄。一是责任工区工长黄满雄有章不循，违章蛮干，严重违反天窗修作业管理规定，在未落实好防护措施的情况下，擅自安排利用列车间隔时间干天窗点内作业项目。二是副工长及参与作业的5名职工明知工长安排违章作业，既不制止也不拒绝，联防互控形同虚设。三是广州工务段疏于对现场作业情况的检查、指导和监督，造成现场违章蛮干现象屡禁不止，导致现场安全管理失控。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄨󠄨󠄞󠄡󠄤󠄩󠄞󠄡󠄨󠄥󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
⑵安全风险点管理失控。今年以来，乐昌线路车间管内先后发生两起断轨故障，一是1月5日京广线张滩-土岭间上行K1990+540处左股钢轨折断。二是1月16日京广线下行K2023+485处右股钢轨折断。暴露出乐昌线路车间安全风险较高，且据调查发现，该车间干部职工队伍还存在不稳定情绪，但均未采取切实有效的措施加强控制，未有针对性组织力量深入现场帮促、盯控，最终导致事故的发生。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄨󠄨󠄞󠄡󠄤󠄩󠄞󠄡󠄨󠄥󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
⑶安全风险控制措施未落到实处。乐昌线路车间在“抓防护、反违章、强设备”方面的力度较弱，未严格落实集团公司春运期间安全风险措施，未严格落实“布点加强、人员加密”的要求，对生产过程中安全控制不力，维修作业、设备整治存在卡控不到位的现象。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄨󠄨󠄞󠄡󠄤󠄩󠄞󠄡󠄨󠄥󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
⑷包保干部职责严重不落实。春运以来，广州工务段只检查了包保干部到岗到位情况，而对干部到岗后如何落实设备检查制度、跟班作业、发现及帮助工区解决安全隐患的情况缺乏措施和方法，导致个别干部敷衍应付、包而不保。2月9日上午车间包保干部韩必慧虽然在该工区进行包保检查，但对工长擅自改变作业计划，违章作业的情况不掌握，也未跟班作业，未及时发现并制止该起违章蛮干行为。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄨󠄨󠄞󠄡󠄤󠄩󠄞󠄡󠄨󠄥󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
⑸专业管理不到位。乐昌线路车间天窗修管理记录，项目登记不全，且无统计分析；车间对现存重伤钢轨数量不清楚，重伤钢轨登记模糊粗糙；车间干部职责分工不清，车间周碰头会制度流于形式，专业管理存在漏洞。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄨󠄨󠄞󠄡󠄤󠄩󠄞󠄡󠄨󠄥󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
⑹安全宣传工作不到位，上级文件、精神的落实存在中间梗阻现象，车间一级对上级布置重点工作贯彻落实不力。春运以来，乐昌线路车间对集团公司下发的一系列制度要求，既无细化措施，也未向工区传达布置。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄨󠄨󠄞󠄡󠄤󠄩󠄞󠄡󠄨󠄥󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
3．事故责任
定广州工务段全部责任。
