2008年济南局”11·11″一般A类事故

1.事故概况

2008年11月11H21.时59分,在济南局胶济客专昌邑至潍坊间下行K146+240(潍坊东特大桥)处,淄博工务段潍坊客专路桥车间潍坊客专路桥维修工队工长花光升、民工高永占在运送灯具准备进行避车台栏杆油漆作业时,因下道不及时被D61.次列车撞倒,两人当场死亡。

2.现场调查情况

2008年11月11日,淄博工务段潍坊客专路桥车间决定利用胶济客专下行K147+000~K149+000设备检查的天窗点,由潍坊客专路桥维修工队在胶济客专昌邑至潍坊间潍坊东特大桥(K146+378)避车台进行油漆作业,车间技术员赵××负责安排并参加晚上的作业盯控,潍坊客专路桥维修工队工长花光升带领职工6人、劳务工7人(共计15人)进行作业。因潍坊客专线路车间计划在胶济客专下行K164+000~K170+000、K147+000~K149+000进行设备检查,所以技术员赵××于11日16时30分通过手机安排路桥车间职工武××与潍坊客专线路车间道岔维修工队驻站联络员宋XX1联系,协商让宋××1在担任线路设备检查驻站联络员的同时,为潍坊客运路桥维修工队桥上油漆作业担任驻站联络员。宋××1未向车间及.工区负责人汇报,答复:“到工地再联系”。当天下午,工长花光升安排刘××担任现场防护员,未单独安排驻站联络员。

11月11日21时20分,潍坊客专路桥维修工队到达潍坊东特大桥桥头栅栏外。约21时3O分,路桥车间维修工队与潍坊客专线路车间道岔维修工队驻站联络员宋××,用对讲机联系,驻站联络员宋XX1回答说:“D61.次列车通过后我通知你上道。”约21时51分,宋××,通过对讲机连续呼叫“164”当呼叫到第三次的时候,刚刚到达胶济客专下行K168+400处的潍坊检查工区现场防护员宋××2打开对讲机并听到了宋××1,对“164”的呼叫,并进行了应答。宋××1,随即宣读了第6304号调度命令:“自D61.次潍坊站客运车场到达起,准许昌乐站客运车场至潍坊站客运车场下行线区间K164+000,、一K170+000进行210分钟维修作业。”潍坊检查工区观场防护员宋××2进行了复诵。在潍坊东特大桥桥头的路桥维修工队现场防护员刘××误认为通知的是他,把调度命令内容中的时间作了复诵:“21时50分至次日1时20分。”随后向工长花光升汇报已给天窗点。驻站联络员宋××,虽听到刘××作了错误应答,但没有及时纠正,导致工长花光升误认为线路已经封锁,随即打开栅栏门,和技术员一起带领职工5人、民工7人,大约于21时52分进入栅栏。民工高永占推一台电瓶照明灯沿胶济客专下行线左股钢轨向青岛方向行走,工长花光升也沿胶济客专下行线跟在高永占身后向青岛方向行走。约21时59分,现场防护员刘××发现D61次动车临近,匆忙从防撞墙跳到人行道上,工长花光升与民工高永占下道不及被撞身亡。

3.手故原因分析

1.现场防护失控。潍坊客专路桥现场防护员刘××对驻站联络员宋××。通报调度命令未正确复诵,在对调度命令内容未完全掌握的情况下,错误地通知工长调度命令已下达;未严格履行防护职责,未集中精力进行现场防护,造成现场安全防护失控。

2.驻站联络员严重失职。线路车间驻站联络员既兼任了路桥作业的联络员,就应该对路桥作业的防护负责,但驻站联络员宋××,对路桥作业现场防护员的错误应答没有纠正,表现出对路桥作业防护极不负责,致使路桥作业人员提前上道,酿成事故。

3.现场作业负责人花光升严重违反“上道作业必须先设防护”的规定,在未设好防护的情况下,盲目安排人员上道进行准备作业。

4.潍坊客专路桥车间盯控干部赵XX安全监控严重失职,对施工安全盯控重点不清不明,对现场违章听之任之,麻木不仁。

4.事故定性定责

依据《铁路交通事故调查处理规则》的规定,本事故构成责任一般A(A1)类铁路交通事故,定淄博工务段负全部责任。

5.事故暴露出的管理管理

1.安全防范措施落实不到位。安全预想无针对性,现场自控、互控和他控措施流于形式,车间主任、现场技术员、工长、防护员连续违章。

2.天窗修管理不完善。工务段对于实施淄博以东劳动组织机构改革后,给天窗修安全管理带来的新变化、新问题未能及时检查、指导和监督,对同一区间的多处作业、多车间作业驻站联系等关键环节未明确界定安全职责,未及时研究制定有效安全防范措施。

3.现场安全管理失控。工务段对现场防护员在未设好防护的情况下通知作业人员上道作业、现场防护员与驻站联络员通话联系不规范、防护员安全培训欠缺等问题失查、失控。

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