2012年青藏公司“6.7”铁路交通较大事故

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1.事故概况文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

2012年6月7139时12分,57907次货物列车运行至青藏线连湖至欧龙山间下行线K582+740处,与张建、胡成忠、中益西热旦等3名工务作业人员和两台捣固机相撞,造成张建、胡成忠当场死亡,中益西热旦在送往医院途中死亡。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

2.现场调查情况文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

1.作业情况文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

6月7日上午,德令哈工务段连湖线路车间泉水梁线路工区工长谢××,带领7名职工(线路工张建、胡成忠、中益西热旦、张××,现场防护员胡XX,驻站联络员黄××,汽车司机李××)到青藏线连湖至欧龙山间下行线K582+740处进行线路病害整治作业。8时40分左右到达作业现场后,工长谢××未与驻站联络员联系确认“天窗”时间,口头指定线路工中益西热旦临时负责该处晃车处所病害整治作业,然后乘汽车到下行线K585第27号轨处检查钢轨焊缝。其余5人持两台内燃单镐捣固机、一台起道机,在下行线K582+700--+800进行起道捣固作业。8时55分,驻站联络员黄××用GSM-R电话通知现场防护员胡~~57907次列车从连湖站通过,胡××接到通知后,对驻站联络员黄××讲:“我这边嘹望条件好,我看着点车就可以了,你就不用再通知我了。”之后,胡××虽然告知作业组人员即将来车,但未督促作业人员下道避车。期间,线路工张XX去附近桥下解手(距离作业点约100m.),防护员胡××配合线路工中益西热旦参与线路起道作业,中断了现场防护工作。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

2.关联调查情况文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

8时11分,德令哈站开出57907次列车(列车编组35辆、总重794t,换长39.7),司机田××驾驶,刘××休息。9时07分53秒在K578+067--K578+074司机鸣笛,9时12分,运行至青藏线连湖至欧龙山间下行线K582+740处,以73km/h的速度与德令哈工务段连湖线路车间泉水梁工区在线路上作业的3名职工相撞,57907次列车司机田××听到撞击声后没有采取停车措施,而是正常运行至欧龙山站。各项数据记录表明,司机最后一次鸣笛和过分相打点操作,分别距事故地点4-6km和4km,说明在事故发生前司机没有鸣笛,有近4分钟没有相关作业记录。值乘司机自德令哈站开车后运行至欧龙山站间无联控语音记录。列车到达欧龙山站后,在车站值班员询问后,司机田××回答了列车在运行途中发生异响的情况,下车查看并报告了机车碰撞后留下的痕迹。说明列车撞人、机车发生异常碰撞声音后,司机没有及时报告。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

3.事故原因分析文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

1.德令哈工务段泉水梁线路工区现场防护员胡××违反《铁路工务安全规则》关于施工防护的有关规定,未及时通知现场作业人员下道避车且参与作业,导致防护失效。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

2.德令哈工务段泉水梁线路工区违反《铁路营业线施工安全管理办法》(铁办[2008]190号)第九章第三十四条第二款之规定,“天窗"点外使用捣固机等机具上道进行整治病害作业。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

3.作业负责人德令哈工务段泉水梁线路工区工长谢××擅离职守,离开作业地点从事其他工作,致使现场作业失控。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

4.西宁机务段57907次列车值乘司机田××违反《铁路技术管理规程》第270条第二款之规定,事故前中断嘹望,没有及时鸣笛,、在听到撞击异响后,未采取停车措施,也未及时向车站值班员报告。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

4.事故定性定责文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

根据《铁路交通事故调查处理规则》第十条的规定,该事故构成责任铁路交通较大事故,定德令哈工务段负事故主要责任,追究西宁机务段同等主要责任。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

5.事故暴露出的管理问题文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

1.现场作业安全管理混乱,群体惯性违章作业较为普遍。一是泉水梁线路工区,从工长到职工,没有区分天窗点内和点外作业项目,违章上道作业。二是现场防护员经常中断防护参与作业抢活,放弃自己的防护职责,防护工作出现严重漏洞。三是现场作业人员自我保护意识极差,现场自控、他控、互控意识差。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

2.安全管理制度不落实,干部履责不到位。青藏公司制定的《公司运输安全工作“红线”管理制度》(青藏铁安[2012]109号)明确规定了触犯“红线"的考核制度,但该制度在基层执行不力。部分段、车间干部下现场只为完成量化任务,对作业现场长期存在的违章上道行为不能及时发现和制止;对安全风险排查出的问题没有盯住落实,连湖线路车间2012年4月安全分析已经排查出“未设置防护或防护设置不到位"、“未按规定下道避车”等劳动安全风险问题,但仅仅停留在文件上,没有采取有效措施进行整改。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

3.安全防护员培训管理不到位,安全隐患突出。一是公司没有建立安全防护员培训管理制度,没有按铁道部的要求将防护员作为铁路特有工种纳入资质管理。二是防护员未经过专项资格培训和考试,无证上岗,如驻站联络员黄××、现场防护员胡××,均未参加工务段2012年3月份举办的安全员、防护员培训,长期无证上岗文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

4.公司维修天窗修管理混乱。调阅德令哈工务段4、5、6月份施工、维修天窗计划及实施情况,维修天窗实际给点时间与日计划给点时间相差很大,同一工区、同一区间、同一行别的维修天窗时段不一,且基本无规律可循;维修作业负责人、防护员及现场作业人员均无法掌握当日天窗作业的具体时间,造成了维修作业组织混乱,客观上导致点外作业的存在。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

5.组织管理不到位,现场劳力资源不足。部分工区不在岗人员比例过大,有效劳力不足。如泉水梁线路工区,在册26人,扣除休假、长病假、内务等人员后,实际上线作业人员不足全员的三分之一。其他工区也存在类似问题。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

6.机车司机违章,运用管理存在差距。司机严重违反《铁路技术管理规程》第270条第二款“列车司机在露运行中,应做到:彻底嘹望,确认信号,认真执行呼唤应答制度,严格按信号显示要求行车,确保列车安全正点。遇有信号显示不明或危及行车和人身安全时,应立即采取减速或停车措施"的规定,没有落实机务部《关于加强机务系统路外安全管理的通知》“加强嘹望,勤鸣笛、鸣长笛”等规定。机务段对司乘人员的管理存在较大差距。文章源自轨魅网-https://www.guimei8.com/3278.html

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  • 本文由 发表于 2022年3月29日 00:00:30
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