2012年10月6日11时30分，K191次列车运行至渝怀线冯家坝～甘家坝间，将涪陵工务段正在进行维修作业的4名作业人员撞死。构成铁路交通较大事故。
一、事故概况
（一）发生时间：2012年10月6日11时30分。
（二）发生地点：渝怀线冯家坝～甘家坝间K315+080处。
（三）事故类别：机车车辆伤害。
（四）伤害程度：死亡4人。
（五）事故经过
2012年10月6日11时30分，涪陵工务段黔江线路车间甘家坝工区在冯家坝-甘家坝间K315+080处线路上作业时，作业人员与K191次列车相撞，造成4名作业人员死亡。构成铁路交通较大事故。
二、事故调查情况
（一）调查访问：
1.经询问黔江线路车间职工张××（男，26岁，涪陵工务段黔江线路车间甘家坝工区班长），该张证实：10月6日，班长赵××安排张××带陈××、杜××、许××、张××四名民工在渝怀线K316+700m处进行“起道”。11时30分许，甘家坝站防护员杨××通过对讲机呼叫赵××被火车撞了，杨××要张立即赶往赵××维修工地查看。11时40分许，张xx赶到达渝怀线K315+120m（濯水一号隧道重庆方向洞口）处，看见现场有四具尸体，还有单轨车、道尺、捣股机、压机、铁铲对讲机、手套等物品。
2.经访问当天参与施工的相关人员：因甘家坝工区工长夏xx休息，10月6日班前点名由班长赵xx组织，6时25分许，赵xx组织张xx及七名民工班前点名并安排当日工作，决定由赵xx带领张xx、张xx、许xx三名民工在渝怀线冯家坝至甘家坝区间K314+500m-K315+100m（濯水一号隧道重方洞口处）“起道”，张xx带领另外四名民工在渝怀线冯家坝至甘家坝区间K316+700m-K316+300m处“起道”，并安排杨xx在甘家坝站运转室开展防护（杨xx还未转正，不具备防护资格），在人员不足的情况下，冯家坝车站和工地现场均未设置防护，也未设置联络防护。
3.经询问杨xx（男，20岁，甘家坝工区职工），该杨证实：受赵xx安排，其在甘家坝车站运转室开展防护，11时30分许，K191次客车通过冯家坝车站，其立即用对讲机呼叫赵xx，可赵xx一直没有回应，拨通赵xx手机也不接应，后来在甘家坝车站运转室听见K191次司机呼叫撞着人了，便立即呼叫张xx，喊张xx立即查看现场。
4.根据涪陵工务段提供的资料，事发地点K315+100接近濯水一号隧道重方洞口（重方洞口里程为K315+109）。P60无缝线路，Ⅲa型混凝土轨枕、3‰上坡，允许速度120km/h。该处位于缓和曲线上，曲线起点：K314+617,终点：K315+185，全长568m，缓和曲线长：100m，超高45mm，半径2500mm。黔江线路车间甘家坝工区10月6日上报的作业计划是一个作业组，在甘家坝至鱼泉区间K321+500-K325+000进行整理道床、均碴、除杂草，上道人数11人（机具包括方铲、拉铲、掏扒、簸箕），施工负责人夏xx（工长），驻站防护黄彬、工地防护王x、怀端关门防护林xx、重端关门防护张xx，工务段下达同意该作业计划的调度命令号“FDW-8-44-10-4”。
5.经询问K191次当班司机王×：10月6日其执乘K191次客车通过渝怀线冯家坝车站时，没有接到冯家坝至甘家坝区间的慢行调度命令，冯家坝车站运转室值班员也没有说冯家坝至甘家坝区间有工务部门施工作业，11时30分许，列车运行到冯家坝至甘家坝区间K314+500m处，前方为一弯道，鸣笛，看见前方濯水一号隧道口有四名身穿工务制服的人员正在施工，现场没有防护人员，王×立即鸣笛并采取紧急制动，施工人员没有反应，列车径直撞上四人。
（二）涪陵工务段情况
1.查车间管理情况
（1）查甘家坝线路工区10月3日报车间的10月6日维修作业日计划，项目为整理道床，经车间、段审批同意。10月6日甘家坝线路工区实际在K315+080处进行补修捣固作业，但作业负责人班长赵××变更作业计划及作业项目，未按规定上报车间。10月2日涪陵工务段检控车间添乘仪报警处所中K314-K316区段共计有10处报警，具体地点为：K314+569、K314+605、K314+681、K314+789、K314+923、K314+959、K315+019、K315+199、K315+857、K316+037，均为垂加Ⅲ级超限。
（2）查涪陵工务段9月份黔江线路车间包保领导为副段长××，甘家坝线路工区包保干部为劳动人事科科长××；9月28日恢复为××和××。
查看《干部检查指导记录》，4月至9月底，甘家坝线路工区显示××记录1次（5月30日）。黔江线路车间显示××记录3次（5月30日、6月27日、9月3日）、显示××记录2次（4月24日，6月24日），8月4日××添乘K9462次从黔江线路车间至涪陵，9月15、16日××在黔江线路车间防洪值班。查9月份段领导及机关干部有多人次到甘家坝跟班大机作业的记录。但国庆期间没有包保干部、车间干部到岗，未落实涪陵工务段干部包保“五个一”要求。
（3）查涪陵工务段及车间规定的处理超临补处所程序：上级领导或职能部门（含检控车间、技术科、车间）等添乘发现报警处所后，按照段调度-车间-工区的方式进行通知。工区负责人根据添乘数据，对比查找线路缺陷，对超出临时补修处所的处理方式，按以下程序办理：
①工区认为有需要申请故障修的，电话将申请故障修的里程、故障修内容、故障修负责人等项目向所在车间汇报；
②车间接到工区故障修申请后由车间主任审核认可后以电子表格（表格样式见附件）形式报段调度；
③段调度接到车间上报的故障修申请后，立即向主管领导汇报，待主管领导审核同意后，由调度通知车间执行故障修；
④车间接到段调度反馈意见后，电话通知申请故障修的工区执行故障修；
⑤工区接到车间电话后，在所在车站登记，申请要点，待路局批准后执行故障修。
（4）查9月份天窗作业，按照集中修统一作业，共用集中修天窗进行作业，包括处理临时补修等情况。未能在集中修天窗时间内进行的故障处理（含添乘超临补项目），按故障修程序进行办理。涪陵工务段及黔江车间要求各工区整理道床及检查线路，对危急行车的处所，按照故障修程序进行办理。经查，黔江线路车间国庆期间未安排点内作业项目。
（5）甘家坝线路工区工长夏××于9月29日向车间主任甘××请假休双节，夏××按照段及车间要求，安排班长赵××负责工区节日期间工作，主要工作为整理道床及线路检查。
（6）存在问题：
①10月3日、4日消缺作业2天，与工区上报计划不符，车间未引起足够重视，未及时对工区作业情况进行详细了解和予以指导。
②经查10月4、5、6日黔江线路车间没有安排甘家坝线路工区进行线路补修作业，在工区负责的班长赵××上报车间的作业中也没有线路补修作业项目，但班长赵××擅自增加线路补修作业内容。10月4、5日作业后，工区向车间上报的作业完成情况中含有补修作业内容。但车间未检查和抽查，未及时纠正。
③10月1日、2日工区检查K314-K316区段有9处三角坑、高低超保养标准（最大值为8mm），车间未收集超限处所等情况。
2.查甘家坝工区情况
（1）10月6日日计划审批情况：
①查10月6日《涪陵工务段日作业计划预报审批表》，黔江线路车间甘家坝工区计划一个作业组在甘家坝至鱼泉区间K321+500-K325+000进行整理道床、均砟、除杂草，上道人数11人（机具包括方铲、拉铲、掏扒、簸箕），施工负责人夏君臣（工长），驻站防护联络员黄×、工地防护员王×、怀端关门防护员林××、重端关门防护员张××，调度命令号“FDW-8-44-10-4”。
②工区10月3日电话向车间上报日计划，上报人：赵××。
③车间副主任任×10月3日审核该工区日计划后，上报段审核。
④工务段审核人员：朱××，职务：线路科主管工程师。潘×，职务：安全科科长。工务段10月3日审批。
（2）实际作业情况：
①事发当日，工区工作实际分成两个作业组，一组由张××（班长）带领陈××、杜××、许××、张××等4名民工在K316+700-K316+300进行整理道床作业。二组由赵××（班长）带领张××、张××、徐××等3名民工在K314+500-K315+100进行线路补修作业（工具包括2台眼镜蛇捣固机、1台压机、2台压机小车），驻站联络员由职工杨××（实习线路工，不具备防护员资格）担当，现场未设置专职防护员。
②作业前，驻站防护员杨××于6时30分到达甘家坝运转室，在《值班员记事簿》上登记：甘家坝线路工区6:35-12:00在K314+500-K316+00进行整理道床作业，不影响行车。
③两个作业组到达工地时间约为7时40分。查驻站防护员的《防护通话记录簿》，11时25分左右，驻站防护通知作业两组K191次列车从冯家坝发车，一组、二组均有回复，此时二组人员没有下道避车；11时28分，再次通知K191次冯家坝站出站，只得到一组的回复。
三、事故原因分析
（一）现场作业违章蛮干
甘家坝线路工区班长赵××接到驻站联络员通知K191次列车邻站冯家坝接近时，没有组织作业人员停止作业下道避车；赵××擅自改变作业计划，上道使用机具动道作业，点内项目点外干；赵××安排无防护员资质人员担任驻站联络员，作业现场未设置专职工地、关门防护，导致防护失效，是造成此次事故发生的直接和主要原因。
（二）甘家坝工区管理混乱
1.工长夏××9月29日就离开工区，放假休息，而在工区临时负责的班长赵××在上报的周计划、日计划中施工负责人还是工长夏××。
2.临时负责的班长赵××违反涪陵工务段《天窗修实施细则》中“因设备故障、应急处理等需临时变更作业计划，由各班组电话告知段调度，并经主管副段长同意后由调度告知车间实施”的规定，擅自改变作业计划和内容。
3.班长赵××严重违反《成都铁路局局长令（第1号）》“严禁在天窗点外进行天窗点内的作业项目”的要求，在擅自变更作业计划的同时，利用列车间隔时间点外进行点内作业项目。
4.当天工区仅9人（2名职工、1名劳务工、6名民工），上道作业根本无法按标准设置防护，还要分成2个作业组，严重违反《成都铁路局局长令（第1号）》“严禁不按标准设置防护进行作业”的要求，一错再错，拿生命当儿戏。同时，另一作业组负责人班长张××对赵××严重违章行为没有提出质疑和制止，互控、他控制度不落实。
(三)黔江线路车间管理失控
1.车间对班组的日常管理流于形式，对班组的安全管理没有沉到现场，以文件传文件，对班组的日常动道作业没有控制，造成现场作业失控。甘家坝工区工长夏君臣9月29日就离开工区，车间没有对该工区派驻干部重点盯控。
2.车间对班组的计划审批、把关不严，没有认真按照文件要求对作业人员、作业内容进行审查，造成计划审批流于形式，没有从源头上进行卡控。甘家坝工区10月3日、4日消缺作业2天，实际作业内容与工区上报计划明显不符，特别是10月4、5、6日工区上报的作业计划与实际作业里程不符、作业项目不符、分组不符、人员不符、驻站联络员不符、施工负责人不符，作业后工区上报给车间的作业内容与实际作业计划不符等，表明车间对工区日常作业情况未认真检查和抽查，未对工区存在的安全问题进行纠正。
3.劳动安全培训教育宣传流于形式。车间未组织对安全培训考试不合格人员进行补强考试。未按照路局要求开展《珍爱生命 杜绝违章》劳动安全典型事故警示宣传教育。未将《岗位人身安全重点风险卡控表》发到职工手中，致使从业人员安全风险意识淡薄，自我保护意识差，违章蛮干行为屡禁不止。
(四)涪陵工务段安全管理不力
涪陵工务段对车间、班组日常安全管理不严，特别是对现场作业卡控严重不到位，对班组作业计划的真实性监控不到位，安全管理薄弱，造成班组作业计划安排的随意性和不可控性。
1.涪陵工务段领导和包保干部履行职责不到位。9月份段领导及机关干部有多人次到甘家坝跟班大机作业的记录。但段领导和包保干部到现场检查发现问题少，帮助指导工作不力，甚至国庆期间在部、局要求包保干部到岗到位的情况下没有到岗包保。
2.涪陵工务段职能部门对现场作业安全控制不到位，要求不严格，履职不到位。职能部门对作业计划的兑现落实情况检查少，造成车间、工区报虚假作业计划，作业计划与实际作业情况严重不符的情况多发，甚至对日常检查多次发现的下道不及时、点内项目点外干、不按规定设置防护等严重违章行为，也没有引起高度重视，在处理上轻描淡写，放任现场违章作业。
3.涪陵工务段违反规定安排生产。在国庆期间铁道部0460号调度命令停止一切施工和维修作业，但涪陵工务段却安排现场进行恢复道床外观工作，对部、局的要求置若罔闻，轻视安全生产。并且安全措施严重不到位，没有要求车间到岗到位，造成现场监控不到位、安全管理失控。
四、事故定性定责意见
“10.6”机车车辆伤害较大事故，系涪陵工务段安全管理不力、黔江线路车间管理失控、甘家坝线路工区管理混乱、现场作业失控、擅自组织上道作业、防护不到位、违章蛮干所致。根据《铁路交通事故调查处理规则》第68条“铁路作业人员在从事与行车相关的作业过程中，不论作业人员是否在其本职岗位，由于违反操作规程、作业纪律，或铁路运输生产设备设施、劳动条件、作业环境不良，或安全管理不善等造成伤亡，定责任事故”的规定，列涪陵工务段全部责任。
